礦車三環鏈、插銷檢驗申請書
根據《煤礦安全規程》（2011版）的要求，請甘肅煤礦安全監察局安全技術中心對我礦特定的三環鏈和插銷進行檢驗。有關三環鏈和插銷的信息如下：
1、礦井名稱 用途及地點
2、基本信息：
生產廠家 | 樣品狀態 | |
三環鏈 | 新品□，在用□ | |
插銷 | 新品□，在用□ |
3、三環鏈規格型號選擇與最大靜載荷：
截面 形狀 | 尺寸（mm） | 型號選擇 | 最大靜載荷 （kN） | ||||
d | d1 | t | a | （√） | 序號區間 | ||
圓形 | 28 | 120 | 50 | ||||
30 | |||||||
32 | 140 | 60 | |||||
橢圓 | 28 | 31 | 120 | 50 | |||
30 | 33 | ||||||
32 | 35 | 140 | 60 | ||||
4、插銷規格型號選擇
D（mm） | Δ（mm） | 型號選擇 | 最大靜載荷 (kN) | |
（√） | 序號區間 | |||
38 | +0.5 0 | |||
40 | ±0.5 | |||
41-50 | ±0.5 | |||
申請單位詳細通訊地址
煤礦企業主管部門負責人簽字_________________
公 章
年 月 日
